岳医保字〔2025〕18号A1类 同意公开
曾艳委员：
您提出的《关于科学制定医疗保险自付费用监管策略，推动基本医疗保险与商业保险的协调发展的提案》收悉，经研究办理。现答复如下：
非常感谢您长期以来对足球比分,足球直播医保工作的关心与支持。您在提案中就科学制定医疗保险自付费用监管策略，推动基本医疗保险与商业保险的协调发展所提出的提案极具价值，对我们的工作有着重要启发和帮助。
近年来，我们做了大量工作，尽量减少参保群众自付费用，同时通过引导群众购买惠民型商业补充医疗保险，可以使得群众在重大疾病、罕见病等特殊病种上通过规范诊疗帮助参保群众使用商保可赔付的的自费药品。
一是推进医保支付方式改革，努力降低群众自付。通过完善核心要素管理、绩效运行监测、大数据和AI技术，有效强化了医保结算清单的质控和审核，实现了医保基金结算清单准确入组与精准付费。改革后出现三大转变：患者医疗费用明显减轻。DIP支付方式改革实施后，职工参保群众住院次均医疗费用显著下降了1700元，降幅达到19%，个人支付部分也减少了600元，下降比例为22.21%。同时，患者的平均住院天数缩短了1.14天。分级诊疗成效显著。基层医疗机构治疗的基层病种占比提高了12%，达到了92.36%。通过改革，对DIP付费工作中医疗机构出现的困惑我们又做出了“三个破解”：其一为有效破解中医病种分值低的难题。依据国家DIP技术规范2.0版要求，结合岳阳中医诊疗优势，遴选骨伤等4类特色病种予以专项赋分，相关病种DIP分值对比西医同类病种提升5%-20%，在2025年付费标准中充分体现"简、便、验、廉"的中医诊疗价值，将有效化解中医病种分值低的难题。其二为优化标准破解儿科病种支付率难题。针对儿童成长阶段特点，建立三级年龄分层管理体系，制定儿童专属DIP病种分组标准。通过年龄精准识别机制，2024年儿童病例平均支付率达98.25%，较足球比分,足球直播DIP平均支付率高出0.86个百分点，儿科DIP付费不再亏损。其三为完善制度破解重症病例付费分值难题。采用疾病严重程度辅助目录对医疗机构予以补偿：对脓毒症、多器官衰竭等危重病例实施"病情越重、分值越高"的支付模式，基准分值较普通病例提高43%，2025年将增加"重症监护时长"辅助目录指标，实现治疗强度与支付标准精准匹配。完善特例病种协商评审机制：严格执行省级特例单议管理规范及市级实施细则，将特殊病例申报比例在原标准基础上再提升1‰。2024年共评审二级以上医疗机构重症病例2,472例，累计拨付补偿基金9,952万元，重症病例平均支付率达99.12%，有效化解重大疾病患者费用负担。通过三个破解，在客观上降低了患者自付金额，减轻了其费用负担。
二是引导群众购买惠民型商业补充医疗保险，可以使得群众在重大疾病、罕见病等特殊病种上通过规范诊疗用上商业保险可报的自费药品。2024年2月，省政府办公厅印发《关于进一步支持和规范惠民型商业补充医疗保险发展的指导意见》（湘政办发〔2024〕5号），按照政府引导、市场运作，定位明确、互补衔接，惠民利民、可持续发展的原则，建立全省统一、价格适宜、保障公平、保本微利、一站式结算的惠民型商业补充医疗保险，加大支持力度，加强规范程度，更好保障基本医保不予支付的医疗费用，提高实际报销比例，进一步减轻参保患者医疗费用负担。
三是国家、省的相关规则制度对医保目录外费用占比作出了规定暂未调整。为“减少医保目录外药品、耗材使用量，减少参保群众自付费用”,2022年12月，省政府办公厅印发《湖南省职工基本医疗保险实施办法》（湘政办发〔2022〕66号）和《湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法》（湘政办发〔2022〕67号），明确要求“二级以下医疗机构基本医保目录外费用占比平均不超过5%，二级及以上医疗机构基本医保目录外费用占比平均不超过10%”。足球比分,足球直播各级医保部门贯彻落实省政府文件，已将其列入定点医疗机构协议管理内容之中，我们已将您的建议报告给省局，作为政协委员的提案在下次省政府规章修订时一并呈报。
综上所述，医疗机构基本医保目录外费用占比暨患者个人的自付比率为省政府制定的行政规章，我们地级市医保部门当前执行省级统一政策，但将积极向省局反映建议，并通过推进医保支付方式改革，引导群众购买惠民型商业补充医疗保险降低群众自付，减轻其看病负担。再次感谢您对医疗保障工作的关心和支持。
再次感谢您对足球比分,足球直播医疗保障工作的关心和支持！
岳阳市医疗保障局
2025年6月16日
承办负责人：陈双平
承办人及联系电话：陈志宇 13786082098