岳医保字〔2025〕17号A1类 同意公开
姚添委员：
您提出的《关于进一步加强县域医疗集团暨医共体建设的提案》收悉。现答复如下：
非常感谢您长期以来对足球比分,足球直播医保工作的关心与支持。关于加强县域医疗集团暨医共体建设的提案极具价值，对我们的工作有着重要启发和帮助。2025年来，围绕紧密型县域医共体建设，我们也做了如下相关工作：
一、足球比分,足球直播紧密型县域医共体建设情况
根据国家、省、市医改目标任务要求，2025年要实现紧密型县域医共体建设全覆盖。市医保部门和卫生健康部门一道，已督促各县市根据上级文件要求，引导本地县域医共体对照《岳阳市紧密型县域医共体实质运行评价细则（试行）》，对标对表“责任共同体、管理共同体、服务共同体、利益共同体”四大评判标准，加快完善本县域医共体建设方案。已完成认定的县市区，医保部门将坚持“总额付费、加强监督考核、结余留用、合理超支分担”的原则，重点在科学核定总额预算指标，引导医共体内部形成高效协作机制、健全医共体医保支付方式改革实施细则，推动DRG/DIP支付方式与医共体建设深度融合等方面提供大力支持，同时激励临湘等基础较好的县市深化探索，总结提炼“紧密型医共体+医保支付改革”典型模式，在足球比分,足球直播范围内复制推广。
二、医保完善总额付费支持医共体建设情况
市医保部门进一步深化体制机制改革，推进对紧密型县域医共体实行医保基金总额付费，完善县域医共体支持政策，做好医保政策协同。
（一）合理确定年度总额预算指标。医共体实行总额付费，主要是为了形成内部激励机制。医保基金以医共体的整体为对象，购买更加高效的医疗服务，可以促进医共体内部不同级别、类型的医疗机构分工协作。要以年度基金支出预算为基础，结合医共体各医疗机构既往的历史费用数据，综合考虑医共体功能定位、服务数量和质量等因素，合理确定紧密型医共体的年度总额预算指标。
（二）建立高效的基金考核机制。市医保部门要求各县市应结合本地实际，建立与基金挂钩的考核指标体系，主要指标包括：医疗费用增长率、医保报销比例、基层就诊率、县域内基金支出比例、县域内基层医疗卫生机构医保基金占比等作为重点考核指标，绩效考核结果与基金结余留用资金、质量保证金挂钩，定期公布考核结果，督促医共体优化诊疗行为，确保改革达到实效。
（三）切实落实结余留用政策。结余留用是指医共体在完成既定任务目标的前提下，使用医保基金低于总额预算指标的情况，结余的部分可以作为医共体的收入。医共体的总额付费结余留用主要体现在两个层面。一个是按区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）等具体支付方式时，病种的支付标准和实际发生的医疗成本之间的差值。第二个层面是年底清算的时候，医共体的总额预算指标与实际发生的医保费用之间的差值。对于符合医保规定的结余留用资金，经年度清算后可留给医共体内部统一调剂使用。
（四）明确合理超支分担的界限。由于医疗服务具有一定的不确定性或者不可预测性，医保部门在制定总额预算指标时，配套制定了相应的合理超支分担的管理机制。在保证医疗质量和基金总额安全的基础上，对于定点医疗机构因参保人员就医数量大幅增加等情况产生的合理超支，给予合理补偿。医保部门将进一步细化明确合理超支的情形，并严格落实。
（五）加强对医疗服务行为的监管。严厉打击欺诈骗取医保基金行为，重点监督医共体总额付费下推诿病人、降低医疗服务质量和标准、分解住院等损害参保人利益等行为。
（六）加强对牵头单位的协议管理。完善有关协议管理内容，合理分级诊疗，促进医保基金合理使用，遏制过度治疗和治疗不足，同时防止故意提高门槛妨碍参保人正常转诊。医共体牵头单位履行维护医保基金安全的主体责任，加强监督管理，按协议承担成员单位违规违法行为管理和经济责任。
（七）加强对紧密型医共体的监管考核。不仅包括医疗服务的质量、医疗费用、参保人员满意度等常规方面，更要突出县域内就诊率、基层就诊率等体现分级诊疗的指标和成效，要细化考核评价的指标和评价标准，考核结果与年终医保费用清算相挂钩，切实管好用好医保基金。
三、下一步工作
（一）加快完善紧密型县域医共体建设相关政策。根据国家卫生健康委等10部门印发的《关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见》（国卫基层发〔2023〕41号）、国家医保局2024年《关于推进紧密型县域医共体医保支付改革的指导意见》（医保发〔2024〕1号）文件要求，医共体建设已从试点探索转为全面推进阶段。省卫健委、医保局已分别印发了《湖南省全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的实施方案》和《湖南省紧密型县域医疗卫生共同体医保支付方式改革实施意见》，2024年，市卫健、医保和财政部门在此基础上起草了《关于开展紧密型县域医共体评定工作的通知》，明确了紧密型县域医共体评定的基本标准，全面推进足球比分,足球直播紧密型县域医共体建设。同时，积极支持临湘市加大探索力度，实行医保基金“总额包干、结余留用、合理超支分担”的付费改革。
（二）加强对紧密型县域医共体建设的工作指导。市医保部门将和市卫健部门一道，加强业务指导，并对重点领域和环节的改革探索予以支持，指导各县市结合本地区经济社会发展情况、人口规模、卫生资源布局和县域医共体发展情况，做细做好责任、管理、服务、利益四个共同体。完善制定医共体建设操作手册，明确县级政府、县级相关行政部门、县域医共体三方权责，坚持县级政府主导、相关行政部门监管与评价、县域医共体自主运行，在赋予医共体更多自主权的同时，建立科学合理的外部监管清单，形成三方各负其责、共同发力的运行机制。
再次感谢您对足球比分,足球直播医疗保障工作的关心和支持！
岳阳市医疗保障局
2025年6月16日
承办负责人：陈双平
承办人及联系电话：陈志宇 13786082098 刘隽夫18975061399